様式第8号(第12条関係)

下水道事業受益者負担金徴収猶予決定通知書　	　	
	通知書番号	受益者コード	賦課年度	ページ	
	　	　	　	　	
	負担区	　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	年　　月　　日　　　　　　　

五泉市長　　　　　　　　　　印　　　	

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました下水道事業受益者負担金の徴収猶予について次のとおり、決定したので通知します。
　五泉市下水道事業受益者負担に関する条例施行規程別表第1に掲げる基準に該当	する
しない	から	猶予
却下	します。	

所在地	地目	地積
(m2)	負担金額
(円)	徴収猶予額
(円)	猶予期間及び理由	
大字・小字	本番	枝番	枝枝番	台帳					
				現況					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					

○問い合わせ先
　　不明な点がございましたら、下記までお問い合わせください。