様式第１号（第17条関係）
管理
責任者	課長
補佐	係長	担当	
				
通報の可否	可・否	
無線通報依頼書
年　　月　　日
管理責任者　　　　　　　　様

                               依頼者
主管課長　    　　　　　　　　　印
次のとおり防災行政無線の通報を依頼します。
件名	　	
通報希望日時	　　　　年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分	
通報区分	 緊急　       行政	
	1　一斉　　　2　グループ別　　　3　個別	
区域もしくは子局番号（一斉を除く）	　	
通報内容	　	
	　	
	  	
	　	
	　	
	　	
	　	
依頼担当者職氏名	　　印	
※　処理記録
通報記録	　　　　年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分	
通報者職氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印