様式第16号
第　　　　　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　殿

五泉市長　　　　　印　　　	
未支払	児童手当
特例給付	支給決定
請求却下	通知書	
　　　　　年　　月　　日付で請求のありました未支払	児童手当
特例給付	の支給について	
は、次のとおり	支給することに決定
請求を却下	しましたので通知します。	

　この処分について不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3か月以内に、新潟県知事に対して審査請求をすることができます。この処分については、上記の審査請求のほか、この通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、五泉市を被告として(訴訟において市町村を代表する者は市町村長となります)処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。
　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

記	
　	支払の内容	支払期間	　　　　　年　　　月分から
　　　　　年　　　月分まで	　	
		支払金額	

円　　　　　　		
		支払年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日		
		支払方法	　		
	却下の理由