様式第15号の２
第　　　　　　　　　号
年　　月　　日
施設等の名称
施設等の種類
施設等所在地又は里親住所地
設置者等の氏名（法人名等）　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五　泉　市　長
　

印

　　　　　　　　　　　　
児童手当 支払通知書（施設等受給者用）
　　　　　　　　　　　　

　
　児童手当の支給については、次のとおり支払をしますので、この通知書をもって当所でお受けとりください。受給者以外の方が受けとられるときは、委任状をあわせてご持参ください。

記

　　　　年　　月分から

　　　　年　　月分まで	
1．支払期間

　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
2．支払金額

3．支払日         　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

時から

時まで