様式第10号
第　　　　　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　殿

五泉市長　　　　　　印　	
児童手当　

特例給付　	額改定

額改定請求却下	　通知書	
　児童手当

　特例給付	の額の改定については	請求、届出
職権	により、次のとおり	改定
却下	しました	
ので通知します。
　この処分について不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3か月以内に、新潟県知事に対して審査請求をすることができます。この処分については、上記の審査請求のほか、この通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、五泉市を被告として(訴訟において市町村を代表する者は市町村長となります)処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。
　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
記	
　	額改定に関する事項	　	
	　		
	1．改定後の支給対象児童数	(3歳未満)　　　　　　　　　　　　　人	　		
		(3歳以上小学校修了前)　　　　　　　人			
		(中学生)　　　　　　　　　　　　　人			
		　　　　　　　計　　　　　　　　人			
	　		
	2．区分	児童手当	　		
		特例給付			
	　		
	3．改定後の手当月額	(3歳未満)　　　　　　　　　　　　　円	　		
		(3歳以上小学校修了前)　　　　　　　円			
		(中学生)　　　　　　　　　　　　　円			
		　　　　　　　計　　　　　　　　円			
	4．改定年月　　　　　　　　　　　　　　　年　　月から
5．改定(増・減額)の理由　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	額改定請求却下に関する事項		
	却下した理由
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	備考