様式第６号
第　　　　　　　号
年　月　日

　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五　泉　市　長
	
　　　印
	
児童手当　　 　　 返戻
　関係書類　 　 通知書
特例給付　　　　　保留

　　　　年　月　日付で請求（届出）のありました（　　　　　　　　　　　　）

                    返戻
については次の理由で　　することとしましたので通知します。
保留

　なお、請求書（届出書）を再提出の際には、この通知書を添えて提出してください。

記

返 　戻 　し 　た 　理 　由	保 　留 　し 　た 　理 　由