様式第4号(第4条関係)

五泉市陶芸施設使用変更・取消承認書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　様

五泉市教育委員会　　　　　　　　　
教育長　　　　　　　　　　　　印　

下記のとおり使用変更・取消しについて、承認します。
使用目的及び内容		
使用日時	　　月　　日　　時　　分から　　月　　日　　時　　分まで	
ガス窯使用時間	午前・後　　時　　分から午前・後　　時　　分まで(予定時間)	
使用施設及び設備	□作業室　　□和室　　□陶芸窯	
冷暖房	有(　　時　　分～　　時　　分)・　無	

使用料	室料	減免額	合計	
	円	円	円	
	変更前	　　　□納入済み
　　　□未納	追加徴収・還付額	
	円		円	
使用変更・取消承認について許可条件その他
　使用後速やかに使用時間を報告し、納入通知書の送付を受け陶芸窯使用料を納入して
ください。