様式第3号(第4条関係)

五泉市陶芸施設使用変更・取消承認申請書

年　　月　　日　　
　　　五泉市教育委員会　　様

　	申請者	住所・所在地	〒　　　　　	
		団体名	　	
		代表者名	印　	
		電話	　	

下記のとおり使用変更・取消承認したいので申請します。
使用目的及び内容	(使用予定人員　　　　人)	
使用日時	　　月　　日　　時　　分から　　月　　日　　時　　分まで	
ガス窯使用時間	午前・後　　時　　分から午前・後　　時　　分まで(予定時間)	
使用施設及び設備	□作業室　　□和室　　□陶芸窯	
冷暖房	有(　　時　　分～　　時　　分)・　無	

＊ここから下は、記入しないでください。
決裁欄	　上記の申請について、決定してよいでしょうか。	
	区分	□　許可する
□　許可しない	課長	課長補佐	係長	係