様式第2号(第3条、第7条関係)

五泉市陶芸施設使用許可書(兼減免決定通知書)

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　様

五泉市教育委員会　　　　　　　　　
教育長　　　　　　　　　　　　　印

下記の通り五泉市陶芸施設の使用を許可します。
使用目的及び内容	(使用予定人員　　　　人)	
使用日時	　　月　　日　　時　　分から　　月　　日　　時　　分まで	
ガス窯使用時間	午前・後　　時　　分から午前・後　　時　　分まで(予定時間)	
使用施設及び設備	□作業室　　□和室　　□陶芸窯	
冷暖房	有(　　時　　分～　　時　　分)・　無	

　　使用料の減免について、次のとおり決定します。
1．減免する　　(五泉市陶芸施設管理規則　第6条第　　項第　　号該当)

2．減免しない
　　　　　　　　理由：	
使用料	室料　①	減免額　②	徴収金額(①－②)	
	円	円	円	
許可条件その他
　使用後速やかに使用時間を報告し、納入通知書の送付を受け陶芸窯使用料を納入してください。