様式第1号(第3条、第7条関係)

五泉市陶芸施設使用許可(兼減免)申請書

年　　月　　日　　
　　　五泉市教育委員会　　様

　	申請者	住所・所在地	〒　　　　　	
		団体名	　	
		代表者名	　	
		電話	　	

下記のとおり五泉市陶芸施設の使用許可を申請します。
使用目的及び内容	(使用予定人員　　　　人)	
使用日時	　　月　　日　　時　　分から　　月　　日　　時　　分まで	
ガス窯使用時間	午前・後　　時　　分から午前・後　　時　　分まで(予定時間)	
使用施設及び設備	□作業室　　□和室　　□陶芸窯	
冷暖房	有(　　時　　分～　　時　　分)・　無	

　　併せて、次のとおり使用料の減免を申請します。
代表者名　　　　　　　　　　　　　印　
減免を受けたい理由	　	
＊ここから下は、記入しないでください。
使用料	室料　①	減免額　②	徴収金額(①－②)	
	円	円	円