別記様式

　　　　年度　小中学校ＰＴＡ活動活性化事業費補助金概算払請求書

　　　年　　月　　日　　

　　五泉市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で補助金の交付決定通知のあった標記事業について、下記のとおり概算払によって交付されるよう請求します。

記

１　概算払請求金額　　金　　　　　　　　円

２　交付決定金額　　　　金　　　　　　　　円

３　概算払を必要とする理由