様式第５号（第８条関係）

五泉市陶芸施設使用料還付申請書

年　　月　　日

五泉市教育委員会　様

申請者住所（団体所在地）

氏名（団体名及び代表者名）

電話　　　　　（　　）　　　　

年　　月　　日付けで申請の陶芸施設の使用について、下記により使用料の還付を受けたいので申請します。

記

使用日時	　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
使用料	円	還付を受けようとする金額	円	
還付申請理由