様式第３号（第12条関係）
第　　号　　
年　　月　　日　　

　　　五泉市教育委員会　様

小（中）学校長　　　　
　　

性行不良による出席停止を解除すべき児童（生徒）の状況について（報告）

　　性行不良により出席停止となっている児童（生徒）について、出席停止の解除をすべき状況が認められるので、下記のとおり報告します。

　１　学年、児童（生徒）氏名、年齢

　２　保護者氏名、続柄、住所

　３　出席停止期間中の状況

　４　登校開始が可能な時期
　　　　　　　　年　　月　　日から

　５　その他