様式第２号（第12条関係）
第　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

五泉市教育委員会　　　　　　　　　　

　　下記の児童（生徒）に対して、出席停止の措置をとりましたので通知いたします。

　１　学校、学年、児童（生徒）氏名

　２　出席停止の理由

　３　出席停止の期間
　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの　　日間

　４　出席停止を命じた年月日
　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日