様式第１号（第12条関係）
第　　号　　
年　　月　　日　　

　　　五泉市教育委員会　様

小（中）学校長　　　　
　　

　　このことについて、下記のとおり出席停止の措置をとる必要が認められるので具申します。

　１　学年、児童（生徒）氏名、年齢

　２　保護者氏名、続柄、住所

　３　出席停止を必要とする理由

　４　出席停止の期間
　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの　　日間

　５　出席停止期間の対応

　６　その他