様式第１号（第２条関係）

定期露店市場出店許可申請書

年　　月　　日

五泉市長　　　　　様

住　　所
氏　　名
生年月日　　　　年　　月　　日

下記のとおり出店したいので申請します。
なお、出店に際しましては、五泉市露店市場管理条例の規定を遵守することを誓います。

出店場所		
営業品目		
出店間口	メートル	
出店期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで