様式第８号（第６条関係）

年　　月　　日　
　五泉市消防長　様
届　出　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　電話　　（　　）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
施設名	所在地		
	名称		
危　　険　　物　　取　　扱　　者	
住所		
氏名		生年月日	年　　月　　日生	
免状種類	種　第　　　　類　	交付年月日	年　　月　　日　	
交付番号		交付県知事		
異動年月日	年　　月　　日　	異動事由		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　　過　　　欄