様式第２号（第７条関係）
　第　　　　　号

　申請者
　　住　所
　　氏　名（団体名）　　　　　　　　様
　　下記により庁舎等の使用を許可します。

記

１　許可する行為

２　許可する場所

３　許可する期間　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで

４　	
　上記のとおり許可する。
　　　　　　年　　月　　日
五泉市消防長　　　　　　　　　

(注)
　１　この許可書は、施設を使用する前に係員に提示してください。
　２　使用については、規則等を厳守してください。