様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日　　
　　　五泉市消防長　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　
電　　話（　　　―　　　）　　
　　下記により庁舎等を使用したいので許可願います。
使用目的		
使用室名又は場所	　１　講　堂　　　２　会議室　　　３　その他（　　　）	
使用日時	月　　日　午　　時　　分　から午　　時　　分まで	
使用人員、掲示物等内容、数量		
使用設備及び器具	　１　放送設備	　２　長　机	　３　椅　子	
	　４　茶道具	　５　スリッパ	　６　冷房設備	
	　７　暖房設備			
現場責任者	住所		
	氏名	電話　　（　　）　　	
その他		
処理欄	許　　　可　　　　　　不　許　可