様式第８号（第14条関係）
（　　　　）届　　書
五泉市長　　　　　様
五泉市都市公園条例第23条の規定により、次の（　　　　）に関する（　　　　）を（　　　　）しましたからお届けします。
年　　月　　日
届出者　住　所

氏　名　　　　　　　　	
１　都市公園名		
２　許　可　事　項	年月日		
	第号		
	期日		
	許可を受けた内容		
３	工事の概要		
	完了年月日		
４	廃止年月日		
	廃止理由		
５　その他		

表
９㎝　　　　　　割
		第号	印		
		写　　真	職
氏　名		
6.5
㎝	（　　年　　月　　日生）
公園管理員証
年　　月　　日発行
公園管理者
五泉市長　　　　　　　　		

裏
	（五泉市都市公園条例抜き書き）
（報告及び調査等）
第24条　市長は、公園の管理上又は公益上必要があると認めるときは、法又はこの条例による許可事項その他必要と認める事項について、使用者から報告を求め、又は市長の指定した市職員に立入調査又は検査をさせ、若しくは適当な指示をさせることができる。
２　前項の規定により調査又は検査をする場合は、あらかじめ当該使用者の承諾を得なければならない。
３　第１項の規定により調査又は検査に当たる者は、身分を示す証票を携帯し、関係人の請求があったときは、提示しなければならない。