様式第７号（第13条関係）
受領書
年　　月　　日
五泉市　　　　　様
返還を受けた者
住　所
氏　名　　　　　　　　
下記のとおり工作物等（現金）の返還を受けました。	
返還を受けた日時		
返還を受けた場所		
返還を受けた工作物等	整理番号		
	名称又は種類		
	形状又は特徴		
	数量		
（返還を受けた金額）		
備考　氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。