様式第５号（第10条関係）
使用料減免申請書
五泉市長　　　　　様
五泉市都市公園条例第14条の規定により、使用料の減免を申請します。
年　　月　　日
申請者　住　所

氏　名　　　　　　　　	
１　使用者の住所及び氏名		
２　使用料の種類及び金額		
３　使用料減免申請の理由		
４　使用料減免申請の金額		
５　添付書類		
６　そ　　　　 の 　　　　他		
備考　申請者が法人である場合は、その法人の名称、代表者の氏名及び営業種類を記入すること。