様式第３号その２（第５条、第６条関係）

都市公園占用許可書
※　許　可　欄	都市公園の占用については、次の条件を付して許可します。
許可番号　第　　　　　　　　号
五泉市長　　　　　　　　
許可年月日　　　　年　　月　　日	
１	都市公園占用者の住所、氏名及び職業		
２　占用する都市公園名		
３	工作物その他の占用物件又は施設の種類、構造、数量及び規模		
４　占用の目的		
５　占用の期間		
６　占用の場所及び面積		
７	工作物その他の占用物件又は施設の管理方法		
８　工事実施の方法		
９	工事の着手及び完了の時期		
10　復旧方法		
11　添付図書		
12　その他		
※　使用料		
条件	
備考　※印の欄は、申請者において記入しないこと。

（五泉市都市公園条例抜き書き）
（行為の禁止）
第４条　公園においては、次に掲げる行為をしてはならない。ただし、市長において必要と認めたときは、この限りでない。
(１)　工作物、植物その他の公園施設を損傷し、又は汚損すること。
(２)　土石の採取その他土地の形質を変更すること。
(３)　鳥類、魚類を捕え、又は殺傷すること。
(４)　ごみその他の汚物を捨てる等不衛生な行為をすること。
(５)　ペット類を放つこと。
(６)　公の秩序又は善良な風俗を乱し、他人に迷惑を及ぼすこと。
(７)　みだりに火気を取り扱う等危険のおそれのある行為をすること。
(８)　立入禁止区域に立ち入ること。
(９)　指定された場所以外に車両を乗り入れ、又は止めておくこと。
(10)　張り紙、張り札その他の広告物を表示すること。
(11)　前各号のほか、公園又は管理上の支障があると認められる行為