様式第３号その１（第３条、第６条関係）

都市公園占用許可申請書
五泉市長　　　　　様
五泉市都市公園条例第９条の規定により、次の都市公園の占用の許可を申請します。
年　　月　　日
申請者住所
氏名　　　　　　　　	
１	都市公園占用者の住所、氏名及び職業		
２　占用する都市公園名		
３	工作物その他の占用物件又は施設の種類、構造、数量及び規模		
４　占用の目的		
５　占用の期間		
６　占用の場所及び面積		
７	工作物その他の占用物件又は施設の管理方法		
８　工事実施の方法		
９	工事の着手及び完了の時期		
10　復旧方法		
11　添付図書		
12　その他		
※　使用料		
備考
１　※印の欄は、申請者において記入しないこと。
２　申請者が法人である場合は、その法人の名称、代表者の氏名及び営業種目を記入のこと。