様式第２号その１（第３条、第６条関係）

都市公園施設設置（管理）許可申請書
五泉市長　　　　　様
五泉市都市公園条例第８条第１項第１号の規定により、次の都市公園施設の設置（管理）の許可を申請します。
年　　月　　日
申請者住所
氏名　　　　　　　　
１	設置者の住所、氏名及び職業		
２	公園施設を設置する都市公園名		
３　設置の目的及び場所		
４　設置の期間		
５	公園施設の種類、構造、数量及び規模		
６　公園施設の管理方法		
７　工事実施の方法		
８	工事の着手及び完了の時期	（着手）
（完了）	
９　添付図書		
10　復旧方法		
11　その他		
※　使用料		
備考
１　※印の欄は、申請者において記入しないこと。
２　申請者が法人である場合は、その法人の名称、代表者の氏名及び営業種目を記入のこと。