様式第１号その１（第２条、第６条関係）

都市公園内行為許可申請書
五泉市長　　　　　様
五泉市都市公園条例第３条第２項の規定により、次の都市公園の使用の許可を申請します。
年　　月　　日
申請者住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
１　都市公園使用者の住所、氏名	（住所）
（氏名）	
２　使用する都市公園名		
３　行為の目的及び内容	（目的）
（内容）	
４　		
５　行為の期間		
６　その他		
※　使用料		
備考
１　※印の欄は、申請者において記入しないこと。
２　申請者が法人である場合は、その法人の名称及び代表者の氏名を記入のこと。
３　行為を行う場所を表示した図面を２部添付のこと。