第７号様式

受給者証番号	氏名	保険者名	入院
外来の別
訪問看護	対象医療費①	保険給付額②
｛①－（①×
自己負担割合）｝	他法負担額③	
一部負担金額
④	
差引申請額⑤
①－(②＋③＋④)	食事療養
（生活療養）
標準負担額⑥	助成決定額	支払方法	備考	
			入 院
外 来
訪 問										
			入 院
外 来
訪 問										
			入 院
外 来
訪 問										
			入 院
外 来
訪 問										
			入 院
外 来
訪 問										
			入 院
外 来
訪 問										
			入 院
外 来
訪 問										
			入 院
外 来
訪 問										
			入 院
外 来
訪 問										
			入 院
外 来
訪 問										
			入 院
外 来
訪 問										
			入 院
外 来
訪 問										
			入 院
外 来
訪 問										
			入 院
外 来
訪 問										
			入 院
外 来
訪 問										
　注　１　本表は、新潟県国民健康保険団体連合会が委託に基づき審査及び支払いを行った国民健康保険又は被用者保険の被保険者分については合計額のみを、その他のものについては１件ごとに記載し、月計・累計を付すること。
　　　２　入院・外来・訪問看護の別の欄は該当するものに〇印を付すること。