様式第４号（第４条関係）
年　　月　　日
五泉市長　　　　　様
受給権者（保護者）
住　所
氏　名
労働災害遺児扶助金受給者現況届
このことについて、次のとおり届出します。
遺児の氏名	性別	生 年 月 日	在 学 校 名　　学 年	

				
(注)　現況は、毎年４月10日現在を書き、４月15日までに届けてください。