様式第３号（第４条関係）
年　　月　　日
様
五泉市長　　　　　　　　
労働災害遺児扶助金支給（却下・失権）決定通知書
年　　月　　日付けで　　がありました扶助金に
支給
ついては、　却下　を決定しましたので通知します。
失権
受給権者	住所	五泉市	
	氏名		
労働災害遺児	氏名		
	氏名		
扶助金	定額	小学生　１人　　　月　　　　　　円
中学生　１人　　　月　　　　　　円	
	特別	小学校入学時　１人　　　　　　　　円
中学校入学時　１人　　　　　　　　円
中学校卒業時　１人　　　　　　　　円	
支給開始・打切年月	年　　　　月から・まで	
却下	理由	
備考