様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日
五泉市長　　　　　様
受給権者（保護者）
住　所
氏　名　　　　　　　　
労働災害遺児扶助金失権届
次のとおり労働災害遺児扶助金を受ける権利がなくなりましたので届出します。
	住所	氏名	備考	
労働災害遺児				

失権となる理由	１　結婚した。　　　　　　　　　２　養子となった。
３　五泉市以外に転出した。　　　４　死亡した。