様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
五泉市長　　　　　様
届出人　住　所
氏　名　　　　　　　　
労働災害遺児事由発生届
五泉市労働災害遺児扶助金支給規則第４条第１項の規定により次のとおり届出します。
事故発生日時	年　　月　　日　　午　　時　　分	
事故発生場所		
被災者	住　所
氏　名	
被災者の遺児	住所	氏名	生年月日	

				
添付書類	事故証明又は死亡診断書（死体検案書）　重度障害証明書	
備考