様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日

実施機関　　　　　様

請求者　住所
氏名
電話
（法人その他の団体の場合は、名称、所在地及び代表者の氏名）

五泉市情報公開条例第５条第２項の規定により、次のとおり情報の公開を請求します。
１　請求情報の内容	（公開してほしい情報の内容を具体的に記入してください。）	
２　公開の方法	□　閲覧
□　写しの交付（□　郵送希望）	受付印		
３　備　　　考