様式第６号（第12条関係）

年　　月　　日

五泉市長　　　　　様

所　属
職
氏　名　　　　　　　　

下記のとおり電子印を刷込み使用したいので承認願います。

記

証票等の名称		寸法
ミリメー
トル		
電子印の種類				
		備　　　　考		
電子印刷込み
を必要とする
理由