様式第５号（第11条関係）

年　　月　　日

五泉市長　　　　　様

所　属
職
氏　名　　　　　　　　

下記のとおり公印を刷込み使用したいので承認願います。

記

証票等の名称		刷込み枚数		
公印の種類		寸法
ミリメー
トル		
公印刷込みを必要とする理由		備　　　　考