様式第３号（第７条関係）

年　　月　　日

五泉市長　　　　　様

公印管理者　職
　　　　　　氏名　　　　　　　　

下記のとおり公印に事故がありましたのでお届けします。

記

１　事故のあった公印名		
２　事　故　の　内　容		
３　		
４　その他必要事項