様式第２号（第５条関係）

公印の新調（改刻）（廃止）届出書

年　　月　　日

五泉市長　　　　　様

公印管理者　職
　　　　　　氏名　　　　　　　　

下記のとおり公印の　　　　　　　　　　について届出します。

１　理　　　　　由		
２　書　体　寸　法		
３　公　　印　　名		
４　	年　　月　　日	
				
５　印　　　　　影