別記様式（第１条関係）
備考　納付命令書は、督促状とあるを納付命令書、督促手数料とあるを納付命令手数料としその他督促状に準じて調製するものとする。	右　月　日限り納付すること。もし期限を過ぎ完納しないときは直ちに財産差押えの処分をする。
年　月　日
五泉市長　　　　　　　　	一金　　　　　　　　　　　　　　　　手　数　料
一金　　　　　　　　　　　　　　　　使　用　料
一金
一金　　　　　　　　　　　　　　　　督促手数料	第号	督　促　状	
			住所		
			氏名