様式第13号（第21条関係）

平成　　年　　月　　日　　
入札整理番号	
	
　　　五泉市長　　　　　様

代表者　　　住　　　　所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　
構成員　　　住　　　　所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　
構成員　　　住　　　　所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　

　　提出してある入札参加資格審査申請書及び添付書類の記載事項について下記のとおり
　(１)　名称　　　　　　　　　(３)　事務所の電話番号　　　(５)　その他
　(２)　事務所の所在地　　　　(４)　構成員
　に変更があったので届出します。
記
変　更　事　項	変　更　前	変　更　後	変更年月日	
			平成　年　月　日	
			平成　年　月　日	
			平成　年　月　日	
			平成　年　月　日	
			平成　年　月　日