様式第12号（第17条関係）

（単位：人、千円）
構成員の商号又は名称				合計	
経営事項審査申請時の許可番号					
経　　営　　規　　模	入札参加を希望する建設工事の年間平均完成工事高					
	上記年間平均完成工事高の評点（Ｘ１）		＊	
	自己資本額					
	自己資本額の点数		＊	
	利益額					
	利益額の点数		＊	
	自己資本額・利益額の合計点数		＊	
	自己資本額・利益額の評点（Ｘ２）		＊	
経営状況の評点（Ｙ）				平均	
入札参加を希望する建設工事の技術職員数及び元請完成工事高	１級監理受講者数					
	１級監理受講者数値		＊	
	１級技術者数					
	１級技術者数値		＊	
	基幹技能者数					
	基幹技能者数値		＊	
	２級技術者数					
	２級技術者数値		＊	
	その他の技術者数					
	その他の技術者数値		＊	
	技術者数値の合計		＊	
	元請完成工事高					
	技術職員数等評点（Ｚ）		＊	
その他の審査項目（社会性等）の評点（Ｗ）				平均	
入札参加を希望する建設工事の総合評定値（Ｐ）				＊	
等級（格付）		＊	
記載要領
　　１　経営事項審査の結果書類又は五泉市建設工事入札参加資格の審査結果の該当欄の数値を記載すること。
　　２　経営共同企業体で複数の建設工事の申請を希望する者は、建設工事ごとに作成すること。
　　３　経営状況の評点（Ｙ）及びその他の審査項目（社会性等）の評点（Ｗ）の平均は、小数点以下第１位を四捨五入すること。
　　４　「＊印」の欄は記入しないこと。