様式第９号（第10条関係）

年　　月　　日　　
入札整理番号	
	
　　　五泉市長　　　　　様

住　　　　所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　

　　下記のとおり　　ので、五泉市建設工事入札参加資格審査規程第10条の規定により届出します。
記
　１　届出をする理由
　　(１)　参加資格者が死亡したため
　　(２)　参加資格者が解散したため
　　(３)　参加資格者が参加資格に係る建設工事の種類に係る建設業法第３条第１項の許可を有しなくなったため
　　　建設業の許可の種類

　　(４)　参加資格を辞退したいため
　　　辞退する建設業の許可の種類

　２　事実発生年月日
　　　　　　　　年　　月　　日