様式第６号の２（第３条、第８条関係）
暴力団等の排除に関する誓約書

平成　  年　　月　  日

五　泉　市　長　様

住所（所在地）
商号又は名称
代表者職･氏名　　　　　　　　　　　　　　 印

私は、自社又は自社の役員等（受注者が個人である場合にはその者を、受注者が法人である場合にはその役員又はその支店若しくは常時契約を締結する事務所の代表者をいう。）が、次に掲げる事項のいずれにも該当しないことを誓約いたします。次に掲げる事項に該当することとなった場合には、速やかに届け出るとともに、入札参加資格の取消しなど、市の行う一切の措置について異議申立てを行いません。
また、暴力団排除措置を行なうため、この誓約書等により市が警察に照会することについて承諾します。

１ 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）

２ 暴力団（法第２条第２号に規定する暴力団をいう。）

３ 暴力団員と密接な関係を有する者