様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日　　
　　　　　　　年度において、五泉市で行う建設工事に係る入札に参加する資格の審査を申請します。
　　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
　　　五泉市長　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請区分	法人の場合は、商号又は　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　印　　	

参加資格区分	経営事項審査申請時の建設業許可番号	前回資格申請時の建設業許可番号	
	コード	年 度	許可番号	コード	年 度	許可番号	
																					
フリガナ
商号又は名称																							
代表者の氏名																							
主たる営業所	都道府県・
市区町村名																							
	所在地																							
	郵便番号				－																			
	電話番号																							
	ＦＡＸ番号																							

入札参加を希望する
建設工事の種類	土
01	建
02	大
03	左
04	と
05	石
06	屋
07	電
08	管
09	タ
10	鋼
11	筋
12	ほ
13	しゅ
14	板
15	ガ
16	塗
17	防
18	内
19	機
20	絶
21	通
22	園
23	井
24	具
25	水
26	消
27	清
28	
29