様式第10号（第12条関係）
番　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
五泉市長　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定の取消しをした（金額の確定をした）補助金については、五泉市補助金交付規則第12条の規定により、下記のとおり返還を命じます。
記
　１　返 還 額
　２　返還期限
　３　返還理由