様式第９号（第11条関係）
番　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
五泉市長　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定した補助事業については、五泉市補助金交付規則第11条の規定により、下記のとおり交付決定の取消しをしたので通知します。
記
　１　補助事業の名称
　２　交付決定額
　３　交付決定取消額
　４　取消しの理由