様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日　　
　　　五泉市長　　　　　様
補助事業者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称、代表者氏名）　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で補助金の交付決定通知のあった補助事業が完了したので、五泉市補助金交付規則第８条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり実績を報告します。
　　なお、併せて事業収支の精算結果について報告します。
記
　１　補助事業の名称
　２　交付決定額
　３　補助事業完了年月日
　４　添付書類
　　(１)
　　(２)
　　(３)
　(注)　添付書類には、補助事業に係る収支決算書（概算交付されている場合は、収支精算書とする。）、完成写真、契約書、事業の概要書及び事業の成果を示す書類などを添付すること。