様式第３号（第６条関係）
年　　月　　日　　
　　　五泉市長　　　　　様
補助事業者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称、代表者氏名）　　　　　　　　　　
事業計画変更（中止・廃止）承認（及び補助金変更交付）申請書
　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で補助金の交付決定通知のあった補助事業について、下記のとおり事業計画を変更（中止・廃止）したいので承認を受けたく、五泉市補助金交付規則第６条の規定により申請します。
　　（なお、これに伴う補助金　　　　　円の追加（減額）交付を併せて申請します。）
記
　１　補助事業の名称
　２　変更（中止・廃止）の内容（及び補助金の変更の算出基礎）
　３　変更（中止・廃止）の理由
　４　変更（中止・廃止）予定年月日
　(注)　補助金の額に変更がないときは、該当部分を削除すること。