様式第１号（第２条関係）
年　　月　　日　　
　　　五泉市長　　　　　様
補助事業者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称、代表者氏名）　　　　　　　　　　
補　助　金　交　付　申　請　書
　　補助金の交付を受けたいので、五泉市補助金交付規則第２条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
　１　補助事業の名称
　２　補助事業の目的及び内容
　３　補助事業の完了予定年月日
　４　交付申請額及びその算出基礎
　５　添付書類
　　(１)
　　(２)
　　(３)
　(注)　添付書類には、補助事業に係る収支予算書、事業計画書及び図面などを添付すること。