様式第２号（第８条関係）
単　 身　 赴　 任　 手　 当　 認　 定　 簿	職員番号		氏名		

届 出 の 理 由 等	届出提出年月日（受理年月日）	支給の始期（終期）・支給額の改定時期	加算額	単身赴任
手当の月額	任命権者決定（改定）	
事実の発生年月日	内容						
　　年　　月　　日		年　月　日	　年　月　日{}	円	円	　　年　　月　　日
職名　　氏名　　　　　印　	
　　年　　月　　日		年　月　日	　年　月　日{}	円	円	　　年　　月　　日
職名　　氏名　　　　　印　	
　　年　　月　　日		年　月　日	　年　月　日{}	円	円	　　年　　月　　日
職名　　氏名　　　　　印　	
　　年　　月　　日		年　月　日	　年　月　日{}	円	円	　　年　　月　　日
職名　　氏名　　　　　印　	
　　年　　月　　日		年　月　日	　年　月　日{}	円	円	　　年　　月　　日
職名　　氏名　　　　　印　	
　　年　　月　　日		年　月　日	　年　月　日{}	円	円	　　年　　月　　日
職名　　氏名　　　　　印　	
記入上の注意
「届出提出（受理）年月日」欄には、届出提出日を記入し、その日が届出受理日と異なる場合にあっては、届出受理日を（　）書で付記する。