別記　様式第６号（第１１条関係）

五泉市放任果樹伐採補助金請求書

　　年　　月　　日

  五泉市長　様

申請者　事業主体名　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　請求額　　金　　　　　　　　　　　円　

　　　　　年　月　日付け五環第　　　　号により補助金の確定通知を受けた事業費補助金として、請求します。

振　込　先	
金融機関名及び支店名		
口座種別	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義