別記　様式第１号(第６条関係)

五泉市放任果樹伐採補助金交付申請書

年　　月　　日

五泉市長　様

申請者　事業主体名　　　　　　　　　　　　　　　　

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年度において、五泉市放任果樹伐採補助金の交付を受けたいので、五泉市補助金交付規則及び五泉市放任果樹伐採補助金交付要綱第６条の規定に基づき申請します。

記

１　補助金の申請額　　　金　　　　　　　　　　円　

２　添付書類
　（１）　事業計画書
　（２）　収支予算書
（３）　見積書（委託する場合）
（４）　土地所有者の同意書
　（５）　位置図
　（６）　現地写真
　（７）　その他

本人同意事項
（個人申請の場合）	　私は、五泉市放任果樹伐採補助金交付申請の審査に必要な事項として「市税収納状況」「住民登録」について、当該事業の所管課職員が確認することに同意します。

　　　　　　　　　　　氏名（自署）